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论著
Glasgow昏迷量表评分3分的昏迷患儿脑死亡判定分析
中华实用儿科临床杂志, 2017,32(13): 996-999. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2017.13.010
摘要
目的

总结临床疑似脑死亡患儿在脑死亡判定过程中的临床特点和技术要点。

方法

对2015年5月至2017年2月首都医科大学附属北京儿童医院收治的24例Glasgow昏迷量表评分为3分且自主呼吸消失的患儿进行脑死亡判定,所有患儿均接受至少1项确认试验。根据中国儿童脑死亡判定标准分为脑死亡达标组和未达标组,分析其临床判定特点,计算脑电图(EEG)、短潜伏期体感诱发电位(SLSEP)、经颅多普勒超声(TCD)的灵敏度、特异度、假阳性率和假阴性率。

结果

24例患儿中男16例,女8例;年龄5.6(2.0,8.8)岁,其中10例完全符合脑死亡判定标准。12例(50%,12/24例)患儿进行了自主呼吸激发试验,共25人次,成功21人次。EEG、TCD和SLSEP的完成率分别为100.0%(24/24例)、83.3%(20/24例)和54.2%(13/24例);其中EEG灵敏度(100%)和特异度(79%)最高;SLSEP灵敏度为100%,特异度仅为40%。EEG与SLSEP组合时特异度、灵敏度最高,均为100%,且假阳性率和假阴性率均为0。

结论

做好脑死亡判定前的准备工作、接受正规专业培训及规范操作是正确判定脑死亡的关键。儿童脑死亡判定时,单项确认试验中EEG有良好的灵敏度和特异度,为优选项目;确认试验组合时以SLSEP和EEG最具优势。

引用本文: 王荃, 武洁, 刘珺, 等.  Glasgow昏迷量表评分3分的昏迷患儿脑死亡判定分析 [J]. 中华实用儿科临床杂志,2017,32( 13 ): 996-999. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2017.13.010
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脑死亡是指包括脑干在内的全脑功能不可逆转的丧失,由于世界各国国情不同,儿童脑死亡判定尚无全球统一标准。2014年,为推动我国儿童脑死亡判定工作有序、规范开展,由国家卫生和计划生育委员会脑损伤质控评价中心制定并发布了《脑死亡判定与技术规范(儿童质控版)》[1](下文简称标准)。首都医科大学附属北京儿童医院于2015年4月23日取得国家卫生和计划生育委员会脑死亡判定质控合格医院资格后,严格按照标准进行脑死亡判定。现将2015年5月至2017年2月判定情况总结如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料

收集2015年5月至2017年2月国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院24例Glasgow昏迷量表评分(GCS)为3分且自主呼吸消失的患儿。入选标准:年龄29 d~18岁;自主呼吸消失;GCS评分3分;昏迷原因明确。排除标准:低体温(膀胱温度或肛温≤32 ℃);急性中毒;麻醉镇静药物过量使用;严重电解质及酸碱平衡紊乱;休克或持续低血压(收缩压或平均动脉压低于同年龄血压平均值2个标准差);严重代谢及内分泌功能障碍[1]。本研究经首都医科大学附属北京儿童医院医学伦理委员会批准(审批号:2016-136),研究对象的监护人均签署知情同意书。

1.2 研究方法

本研究为单中心前瞻性非随机对照研究。所有入选患儿接受脑死亡判定,判定标准为《脑死亡判定与技术规范(儿童质控版)》[1]。符合脑死亡标准者(即临床判定符合和3项确认试验中至少2项符合)为达标组,不符合者为未达标组。所有参与判定人员均具备国家卫生和计划生育委员会脑损伤质控评价中心认证的脑死亡(儿童)判定资质。

1.3 脑死亡临床判定标准[1]

脑死亡临床判定标准包括:(1)深昏迷;(2)脑干反射消失;(3)无自主呼吸,依靠呼吸机维持通气,自主呼吸激发试验确认{动脉血二氧化碳分压[pa(CO2)]≥60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或超过原有水平20 mmHg}无自主呼吸。自主呼吸激发试验先决条件:膀胱温度或肛温≥35 ℃(中心体温>35 ℃);收缩压达到同年龄正常值;动脉血氧分压[pa(O2)]≥200 mmHg;pa(CO2)为35~45 mmHg;慢性CO2潴留者pa(CO2)>45 mmHg。以上3项临床判定必须全部具备。

1.4 脑死亡确认试验标准[1]

脑电图(EEG)显示全导联呈电静息(脑电波活动≤2 μV),无反应性。经颅多普勒超声(TCD)显示颅内前循环和后循环血流呈振荡波、尖小收缩波或血流信号消失。短潜伏期体感诱发电位(SLSEP)显示双侧N9和/或N13存在,P14、N18和N20消失。以上3项确认试验需至少具备2项。

EEG采用Nicolet 32通道数字视频脑电图仪,使用独立电源,必要时需暂停其他可能干扰的医疗仪器设备。按照国际标准10-20电极放置系统安放电极,8个记录电极(Fp1、Fp2、C3、C4、O1、O2、T3、T4);参考电极位于双乳突(A1、A2);接地电极FPz,公共参考电极Cz。电极头皮间阻抗100~5 000 Ω,两侧各电极阻抗基本匹配。高频滤波30~75 Hz,时间常数0.3 s,灵敏度2 μV/mm。EEG所有导联描记至少30 min(年龄<2个月时至少60 min),并记录双上肢疼痛刺激、耳旁声音呼唤刺激、亮光照射双侧瞳孔时脑电图的反应性。

SLSEP使用Nicolet的Viking Ⅳ肌电图/诱发电位检测仪,使用独立电源。电极安放参考脑电图国际标准10~20系统,C′3和C′4分别位于C3和C4后约2 cm,Cv6位于第6颈椎棘突,CLi和CLc分别位于同侧或对侧锁骨中点上方1 cm。电极导联组合至少4个通道,即C′c-Fz或C′c-FPz (N20)、C′c-CLc(P14,N18)、Cv6-Fz或Cv6-FPz(N13)、CLi-CLc (N9)。记录、参考电极阻抗≤5 kΩ;地线放置刺激点上方约5 cm,阻抗≤7 kΩ;分析时间50 ms,必要时100 ms;带通10~2 000 Hz;平均每次叠加500~1 000次。

TCD采用natus SONARA TCD system,配备2.0 MHz脉冲波多普勒超声探头,扫描速度6~8 s,取样容积4~15 mm,低滤波状态(≤50 Hz)。双侧大脑中动脉(MCA)经颞窗探查,深度3~12个月30 mm,>1~3岁30~45 mm,>3~6岁40~45 mm,>6~18岁45~50 mm;枕窗或枕旁窗检测椎动脉和基底动脉,其深度分别为48~80 mm、54~120 mm。眼窗探查对侧MCA和同侧颈内动脉虹吸部各段,深度为40~70 mm。

1.5 统计学处理

采用SAS JMP 10.0软件进行数据统计分析。计数资料以例数和百分比(%)表示,呈正态分布的计量资料以±s表示,非正态分布者以中位数(第25百分位数,第75百分位数)[M(P25P75)]表示。计算灵敏度、特异度、假阳性率和假阴性率评估确认确证试验的准确性。

2 结果
2.1 一般资料及原发病

入组24例患儿,男16例,女8例;入组时年龄5.6(2.0,8.8)岁。24例患儿中有10例符合脑死亡判定标准。引起脑损伤的原因见表1

表1

导致脑损伤的原因

Table 1

Etiology of brain death

表1

导致脑损伤的原因

Table 1

Etiology of brain death

脑损伤原因达标组(例)未达标组(例)合计(例)
颅脑外伤213
脑血管病变145
颅内肿瘤101
缺氧缺血性脑损伤4610
大理石骨病a011
肝衰竭a011
中枢神经系统感染a213

注:a均为最终颅高压发生脑疝,均有影像学证实存在脑疝

a all with brain hernia due to intracranial hypertension ultimately,which had been proved by imaging

2.2 临床判定结果

24例患儿瞳孔对光反射、角膜反射、头眼发射、咳嗽反射、前庭眼反射均消失,GCS评分均3分,均无自主呼吸、需依靠呼吸机维持通气。12例(50%)患儿进行了自主呼吸激发试验,共25人次,其中成功21次,3次因心率下降终止,1次因血氧饱和度下降终止。另有10例因脑死亡判定确认试验2项未达标而未进行自主呼吸激发试验,1例因肺部病变较重无法满足先决条件,1例家长拒绝未实施。

2.3 确认试验判定结果

患儿均至少完成1项确认试验,其中11例完成3项试验,11例完成2项试验,2例仅完成1项试验。EEG、TCD和SLSEP的完成率分别为100.0%、83.3%和54.2%,EEG应用频次最多,而SLSEP完成度最低。3项确认试验中,EEG的灵敏度(100%)和特异度(79%)均最高;虽SLSEP灵敏度为100%,但特异度仅为40%。单独使用EEG和SLSEP的假阴性率均为0,TCD的假阴性率为11%。单独使用SLSEP的假阳性率高达60%,EEG的假阳性率也达21%。将EEG、TCD、SLSEP进行不同组合时发现,EEG与SLSEP组合的特异度和灵敏度最高,均为100%,且假阳性率和假阴性率均为0,见表2

表2

Glasgow昏迷量表评分3分的昏迷患儿脑死亡判定确认试验准确性分析

Table 2

Confirmatory test accuracy analysis of brain death in coma children with Glasgow coma scale score 3

表2

Glasgow昏迷量表评分3分的昏迷患儿脑死亡判定确认试验准确性分析

Table 2

Confirmatory test accuracy analysis of brain death in coma children with Glasgow coma scale score 3

确认试验项目例数脑死亡达标组(例)脑死亡未达标组(例)灵敏度(%)特异度(%)假阳性率(%)假阴性率(%)
符合不符合符合不符合
完成单次试验         
 EEG2410031110079210
 SLSEP13803210040600
 TCD20814789643611
完成组合试验         
 EEG+SLSEP13800510010000
 EEG+TCD208101189100011
 SLSEP+TCD11611a386752514

注:EEG:脑电图;TCD:经颅多普勒超声;SLSEP:短潜伏期体感诱发电位;a此例未进行自主呼吸激发试验

EEG:electroencephalogram;TCD:transcranial Doppler sonography;SLSEP:short latency somatosensory evoked potential;a the one did not receive autonomic breathing test

3 讨论

脑死亡判定分临床判定和确认试验。大多数国家认可临床判定标准,少有分歧和争议。自主呼吸激发试验由于其完成度和成功率不高,一直备受关注。确认试验的目的是证明脑电活动消失或脑循环停止,但并非每个国家都要求必须实施确认试验。确认试验在不同国家的诊断标准(或指南)中所处地位不同,且选择的试验项目也不一致[2],目前并无研究明确证实哪种确认试验更可靠、更便利。

判定自主呼吸停止,除肉眼观察胸、腹部有无呼吸运动外,还须通过自主呼吸激发试验验证。包括美国[3]、日本[4]在内的一些国家最新的儿童脑死亡判定指南明确提出:自主呼吸激发试验是判定有无自主呼吸的最基本项目,确认标准为pa(CO2)≥60 mmHg或超过原有水平20 mmHg时仍无自主呼吸。造成自主呼吸激发试验失败的原因很多,如试验过程中出现血氧饱和度明显下降、血压降低、心率减慢或心律失常等。本研究共进行25人次自主呼吸激发试验,3次因心率下降终止(1例原发病为窒息、心肺复苏术后,1例为中枢神经系统感染者尝试2次均失败),1次因血氧饱和度下降终止(原发病为颅内出血);另有1例患儿因肺病变重导致低氧血症无法满足先决条件,1例因家长拒绝未实施。此外,低血压、心律失常、恶性颅高压等原因亦可导致患者无法完成自主呼吸激发试验[5]。既往研究结果显示,缺乏标准化操作规范、未经过正规专业培训或操作不熟练,也是导致失败的原因之一[6]。近来一项关于儿童脑死亡模拟培训的研究显示,模拟培训可有效提高脑死亡判定团队的能力[7]

脑死亡判定确认试验分神经电生理功能检测(EEG、SLSEP)和脑血流检测(TCD)2个方面。本组24例患儿均进行了EEG检查,完成度最高。本研究显示EEG在儿童脑死亡判定确认试验中具有显著优势,其灵敏度(100%)和特异度(79%)良好,是儿童脑死亡确认试验最优先选择项目。值得重视的是,单独采用EEG仍有假阳性,本研究假阳性率为21%。将EEG和SLSEP或EEG和TCD组合时,可有效降低假阳性率。

荟萃分析显示脑损伤时双侧N20消失是预测神经功能预后差的最佳指标[8]。中国《脑死亡判定与技术规范(成人质控版)》将SLSEP列为确认试验的首选项目。由于设备及年龄因素(由于婴幼儿SLSEP判定结果需慎重,故本研究1岁以下儿童未进行SLSEP),本研究仅13例患儿进行了SLSEP确认试验,其灵敏度为100%,特异度仅为40%,远低于成人脑死亡判定时SLSEP的特异度[9],且假阳性率高达60%。现阶段,我国儿童标准建议SLSEP为确认试验的最后选择项目,本研究结果也表明SLSEP在儿童脑死亡评估中有一定局限性。1995年美国脑死亡诊断标准中提及SLSEP[10],但2011年新标准提出鼻咽体感诱发电位在婴儿和儿童中尚未得到充分研究和有效应用,故不建议作为辅助检查协助明确脑死亡[3]。本研究中SLSEP检查例数较少,可能会影响数据结果。同时,国内外也缺乏大样本的相关研究数据报告。SLSEP可能是未来儿童脑死亡判定工作需进一步深入研究的方向之一。

检测脑血流的方式很多,如导管血管造影和放射性核素脑血流量等。结合中国国情和儿童特点,标准中选择了TCD。本研究中TCD的应用比例较高(83.3%),仅次于EEG,但其灵敏度和特异度均无显著优势,且假阳性率和假阴性率分别达36%和11%。此外,由于1岁以内婴儿存在前囟,可在一定程度上影响TCD的判定准确性。由于脑血流消失需要一段过程,临床中连续监测TCD可能会提高TCD判定的精准性。

儿童标准建议确认试验的优先顺序依次为EEG、TCD和SLSEP,确认试验应至少2项符合脑死亡判定标准。3项确认试验同时符合时脑死亡判定最为稳妥;因各种原因限制无法完成3项时,也必须2项符合判定标准。本研究发现,SLSEP和EEG组合时特异度和灵敏度最高,其次为EEG和TCD组合。而SLSEP和TCD的组合仍有一定假阳性和假阴性。在临床工作中当确认试验不符合标准时,可考虑重复检查,此时建议间隔6~12 h再次检测。需要注意的是,严重颅脑损伤或心跳呼吸骤停复苏后应至少等待24 h再进行脑死亡判定。

儿童标准提出自主呼吸激发试验在脑死亡确认试验符合后再进行。本研究中有10例(42%)患儿因确认试验不符合标准,而最终未进行自主呼吸激发试验(包括1例严重开放性颅脑损伤患儿,无法实施EEG和TCD)。当患儿或监护人有器官捐献意愿时,由于各种客观原因使得无法成功完成2项确认试验和/或自主呼吸激发试验时,按我国现有标准不能作脑死亡判定。美国儿科医学会2011年发表的《婴幼儿和儿童脑死亡判定指南》中建议,不能进行自主呼吸激发试验者,必须用辅助检查来协助诊断脑死亡。脑血管造影或放射性核素脑血流灌注确定全脑血流消失被认为是诊断脑死亡的金标准[11]。我国能否在今后的标准修订过程中涵盖此类方式,值得探讨。

此外,很多国家正积极寻求其他方法判定脑死亡。法国、加拿大、瑞士、荷兰等国推荐使用计算机断层扫面血管造影(CTA)评估颅内血流消失[12]。由于应用范围广、技术操作简便,CTA可能会成为首选辅助检测项目[13]。2017年加拿大发布了辅助试验CTA诊断疑似脑死亡指南[14],指南推荐动态观察动脉CTA,同时指出由于大脑弥散性梗死和脑肿胀时颅内压会迅速超过动脉压引起脑循环骤停,此时可导致脑血流瘀滞,这可以解释在CTA或脑灌注检查时常显示的填充现象,但这种瘀滞并不代表有真正的脑血流,与脑死亡的诊断并不矛盾[15,16]。此外,德国报道了1例颅内肿瘤切除术后脑死亡并拟捐献器官的16岁病例,将99m锝-六甲基丙二胺肟(99mTc-HMPAO)单光子发射计算机断层扫描/计算机断层扫描(SPECT/CT)作为脑死亡评估的辅助试验,其认为99mTc-HMPAO SPECT/CT可实现基于成像的脑死亡确认并具有一定价值[17]

综上,中国儿童脑死亡判定标准的制定意义非凡。在实施过程中做好评估前准备工作、接受专业培训及操作规范是成功的关键。在儿童脑死亡判定过程中,单项确认试验中EEG有良好的灵敏度和特异度,为优先项目;组合时以EEG和SLSEP的组合最具优势。同时,本研究仅有11例患者全部完成3项确认试验,样本量偏小,仍需要大样本、高质量的研究进一步验证结论。脑死亡判定工作逐渐合规开展是医学发展的必然趋势,且任重道远。如何更准确有效地进行脑死亡判定,在等待器官移植期间如何维持脑死亡患儿的重要脏器功能,是值得关注的话题。

参考文献
[1]
国家卫生和计划生育委员会脑损伤质控评价中心脑死亡判定与技术规范(儿童质控版)[J].中华儿科杂志201452(10):756-759.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2014.10.008.
Brain Injury Evaluation Quality Control Centre of National Health and Family Planning Commission.Criteria and practical guidance for determination of brain death in children (BQCC version)[J]. Chin J Pediatr, 2014, 52(10): 756-759.DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2014.10.008.
[2]
WijdicksEF, HijdraA, YoungGB, et al.Practice parameter: prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology[J]. Neurology, 2006, 67(2): 203-210.DOI: 10.1212/01.wnl.0000227183.21314.cd.
[3]
NakagawaTA, AshwalS, MathurM, et al.Guidelines for the determination of brain death in infants and children: an update of the 1987 task force recommendations-executive summary[J]. Ann Neurol, 2012, 71(4): 573-585.DOI: 10.1002/ana.23552.
[4]
ArakiT, YokotaH, FuseA. Brain death in pediatric patients in Japan: diagnosis and unresolved issues[J]. Neurol Med Chir (Tokyo), 2016, 56(1): 1-8.DOI: 10.2176/nmc.ra.2015-0231.
[5]
SaposnikG, RizzoG, VegaA, et al.Problems associated with the apnea test in the diagnosis of brain death[J]. Neurol India, 2004, 52(3): 342-345.
[6]
EarnestMP, BeresfordHR, McintyreHB.Testing for apnea in suspected brain death: methods used by 129 clinicians[J]. Neurology, 1986, 36(4): 542-544.
[7]
ArakiT, YokotaH, IchikawaK, et al.Simulation-based training for determination of brain death by pediatric healthcare providers[J]. Springerplus, 2015, 4: 412.DOI: 10.1186/s40064-015-1211-4.
[8]
LeeYC, PhanTG, JolleyDJ, et al.Accuracy of clinical signs, SEP, and EEG in predicting outcome of hypoxic coma: a meta-analysis[J]. Neurology, 2010, 74(7): 572-580.DOI: 10.1212/WNL.0b013e3181cff761.
[9]
SuY, YangQ, LiuG, et al.Diagnosis of brain death: confirmatory tests after clinical test[J]. Chin Med J, 2014, 127(7): 1272-1277.
[10]
Practice parameters for determining brain death in adults (summary statement). The Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology[J]. Neurology, 1995, 45(5): 1012-1014.
[11]
HeranMK, HeranNS, ShemieSD.A review of ancillary tests in evaluating brain death[J]. Can J Neurol Sci, 2008, 35(4): 409-419.
[12]
SawickiM, BohatyrewiczR, WaleckaA, et al.CT angiography in the diagnosis of brain death[J]. Pol J Radiol, 2014, 79(11): 417-421.DOI: 10.12659/PJR.891114.
[13]
ShemieSD, LeeD, SharpeM, et al.Brain blood flow in the neurological determination of death: Canadian expert report[J]. Can J Neurol Sci, 2008, 35(2): 140-145.
[14]
ChakrabortyS, DhananiS. Guidelines for use of computed tomography angiogram as an ancillary test for diagnosis of suspected brain death[J]. Can Assoc Radiol J, 2017, 68(2): 224-228.DOI: 10.1016/j.carj.2016.12.002.
[15]
WelscheholdS, KerzT, BoorS, et al.Detection of intracranial circulatory arrest in brain death using cranial CT-angiography[J]. Eur J Neurol, 2013, 20(1): 173-179.DOI: 10.1111/j.1468-1331.2012.03826.x.
[16]
SavardM, TurgeonAF, GariépyJL, et al.Selective 4 vessels angiography in brain death: a retrospective study[J]. Can J Neurol Sci, 2010, 37(4): 492-497.
[17]
DerlinT, WeibergD. 99mTc-HMPAO perfusion SPECT/CT in the diagnosis of brain death[J]. Nucl Med Rev Cent East Eur, 2016, 19(B): 22-23.DOI: 10.5603/NMR.2016.0033.
 
 
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