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心血管疾病
复杂性单绒毛膜双羊膜囊双胎射频消融减胎术后保留胎心功能评价
中华实用儿科临床杂志, 2017,32(13): 986-989. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2017.13.007
摘要
目的

评价复杂性单绒毛膜双羊膜囊双胎射频消融减胎(RFA)术后保留胎心功能。

方法

选择2013年12月至2015年7月中山大学附属第一医院胎儿医学中心确诊复杂性单绒毛膜双羊膜囊双胎19例[双胎输血综合征(TTTS)10例、选择性宫内生长受限(sIUGR)9例]为研究对象,术前、术后24 h、术后3 d、术后1周、术后1个月、术后2个月测量保留胎心血管整体评分(CVPS),左、右心室Tei指数,每例研究对象按孕周匹配1例正常胎为对照组,同期测量上述参数。

结果

1.TTTS:CVPS术后3 d[(8.71±1.11)分]较术前[(6.86±2.12)分]明显升高,差异有统计学意义(t=2.571,P<0.05),CVPS术后1个月[(9.29±0.95)分]与对照组[(10.00±0.00)分]比较,差异无统计学意义(P>0.05);左、右心室Tei指数术后1个月(左心室:0.41±0.06,右心室:0.42±0.06)较术前(左心室:0.66±0.19,右心室:0.63±0.12)明显降低,差异有统计学意义(左心室:t=-3.193,P<0.05;右心室:t=-3.565,P<0.05),左、右心室Tei指数术后1个月与对照组(左心室:0.35±0.03,右心室:0.35±0.03)比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。2.sIUGR:CVPS术后1周[(9.71±0.45)分]与对照组[(10.00±0.00)分]比较,差异无统计学意义(P>0.05);左、右心室Tei指数术后1周(左心室:0.39±0.04,右心室:0.38±0.04)较术前(左心室:0.47±0.06,右心室:0.47±0.05)明显降低,差异均有统计学意义(左心室:t=-6.687,P<0.01;右心室:t=-6.000,P<0.01),右心室Tei指数术后1周(0.38±0.04)与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05),左心室Tei指数术后1个月(0.36±0.02)与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

结论

TTTS和sIUGR RFA术后保留胎心功能均有明显恢复,TTTS保留胎心功能术后1个月基本正常,sIUGR保留胎心功能术后1周基本正常。

引用本文: 张兴, 彭慧敏, 巴宏军, 等.  复杂性单绒毛膜双羊膜囊双胎射频消融减胎术后保留胎心功能评价 [J]. 中华实用儿科临床杂志,2017,32( 13 ): 986-989. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2017.13.007
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随着辅助生殖技术的发展,单绒毛膜双羊膜囊双胎(MCDA)妊娠逐年增多,一旦发生双胎输血综合征(TTTS)、选择性宫内生长受限(sIUGR)等复杂性双胎将严重影响胎儿发育,甚至死胎,治疗棘手[1,2,3,4]。国外应用脐带双极电凝术、胎儿镜下激光电凝术及射频消融减胎(RFA)术等选择性减胎术已有20余年,而国内开展较晚,近年来RFA因具有适用孕周范围广、对保留胎扰动少等优点,迅速得以开展[5,6]。随着RFA的开展,临床亟须了解保留胎术后心功能恢复情况,以监测手术效果。

心血管整体评分(CVPS)及Tei指数是评价胎儿心功能的良好指标,可广泛运用[7,8]。CVPS从水肿、静脉导管、心胸面积比、房室瓣反流、脐动脉等5个方面对胎儿心血管功能进行整体评价,每项2分,满分10分,分值越低,胎儿心血管功能越差;Tei指数综合反映收缩舒张功能,数值越高,心功能越差[9],联合CVPS及Tei指数可更全面反映胎儿心脏整体功能。本研究使用CVPS及Tei指数监测RFA术后保留胎中长期心功能变化,为临床干预提供依据。

1 资料与方法
1.1 研究对象

选取2013年12月至2015年7月中山大学附属第一医院胎儿医学中心确诊复杂性双胎19例(TTTS 10例、sIUGR 9例)为研究对象,所有病例通过孕早期超声检查确定胎盘性质,符合TTTS、sIUGR诊断标准[10,11]。每例按孕周匹配1例正常胎(同期至中山大学附属第一医院胎儿医学中心常规产检)为对照组。

排除双胎均发育异常、染色体异常及结构畸形;孕母无心脏病、糖尿病、甲状腺疾病,无酗酒和毒物接触史。检查均获得胎儿孕母知情同意,并通过中山大学附属第一医院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方式

超声引导下射频针插入减灭胎脐带脐轮部,释放针抓,抓闭脐动脉和脐静脉,启动消融,释放功率40~50 W,烧灼直径2~3 cm,超声观察减灭胎脐血血流消失、心跳停止,消融成功[12]

1.3 方法

使用日本TOSHIBA APLIO MXSSA-780A超声机,PEVT阵探头,频率2~6 MHZ。避免胎儿呼吸及活动影响,多普勒与血流夹角<20°,参考文献[13, 14]方法测量保留胎CVPS、左右心室频谱多普勒Tei指数(LV-Tei,RV-Tei)。测量时点:术前、术后24 h、术后3 d、术后1周、术后1个月及术后2个月,同期测量对照组上述参数。所有参数连续测量3次取平均值。

1.4 统计学处理

应用SPSS 19.0统计学软件进行处理,计量资料以±s表示,采用配对t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 一般情况及预后

10例TTTS进行RFA(均减掉供血胎),孕母平均年龄为32岁、中位孕周为20+2周(17~26周),术后3例引产,分别于术后2、6、10周引产,7例顺利分娩,中位分娩孕周34+2周(28~40+2周)。9例sIUGR进行RFA(均减掉小胎),孕母平均年龄为28岁、中位孕周为23周(16~24周),1例术后6周引产,8例顺利分娩,中位分娩孕周为38周(33+4~39+6周)。宫内引产率为21.05%,上述引产病例均未纳入统计。

2.2 TTTS RFA术后保留胎中长期心功能演变

保留胎术后CVPS逐渐升高,与术前比较,术后3 d差异有统计学意义(P<0.05),与对照组比较,术后1个月差异无统计学意义(P>0.05);其中三尖瓣反流、二尖瓣反流、三尖瓣单峰、二尖瓣单峰、静脉导管(DV)-A波逆流、脐静脉(UV)搏动、心胸面积比等心功能异常指标术后均改善,DV-A波逆流、UV搏动术后3 d消失,二尖瓣单峰、三尖瓣单峰、二尖瓣反流术后1个月消失,术后2个月心胸面积比基本正常,但仍观察到1例三尖瓣全收缩期反流。保留胎RV-Tei、LV-Tei术后逐渐下降,与对照组比较,术后1个月差异无统计学意义(P>0.05),结果见表1表2

表1

双胎输血综合征射频消融减胎术术后保留胎中长期心血管整体评分演变(分,±s)

Table 1

The alternation of cardiovascular profile score of retained fetus during mid-long term after radio frequency ablation in twin-twin transfusion syndrome(score,±s)

表1

双胎输血综合征射频消融减胎术术后保留胎中长期心血管整体评分演变(分,±s)

Table 1

The alternation of cardiovascular profile score of retained fetus during mid-long term after radio frequency ablation in twin-twin transfusion syndrome(score,±s)

组别例数术前术后24 h术后3 d术后1周术后1个月术后2个月
对照组710.00±0.0010.00±0.0010.00±0.0010.00±0.0010.00±0.0010.00±0.00
保留胎组76.86±2.127.71±1.988.71±1.11a8.86±1.21a9.29±0.95a9.57±0.30a
t 3.9303.0603.0572.4891.9871.441
P 0.0080.0220.0220.0470.0940.200

注:与术前比较,aP<0.05

Compared with preoperative,aP<0.05

表2

双胎输血综合征射频消融减胎术术后保留胎中长期Tei指数演变(±s)

Table 2

The alternation of Tei-index of retained fetus during mid-long term after radio frequency ablation in twin-twin transfusion syndrome(±s)

表2

双胎输血综合征射频消融减胎术术后保留胎中长期Tei指数演变(±s)

Table 2

The alternation of Tei-index of retained fetus during mid-long term after radio frequency ablation in twin-twin transfusion syndrome(±s)

组别例数RV-TeiLV-Tei
术前术后24 h术后3 d术后1周术后1个月术后2个月术前术后24 h术后3 d术后1周术后1个月术后2个月
对照组70.34±0.020.34±0.020.34±0.020.33±0.020.35±0.030.33±0.030.32±0.020.32±0.020.32±0.020.31±0.020.35±0.030.35±0.02
保留胎组70.63±0.120.53±0.090.52±0.150.47±0.110.42±0.06a0.35±0.05a0.66±0.190.55±0.090.49±0.180.46±0.14a0.41±0.06a0.36±0.06a
t -5.811-4.905-2.883-3.550-1.982-0.807-4.522-6.108-2.557-3.099-2.057-0.718
P 0.0010.0030.0280.0120.0950.4500.0040.0010.0430.0210.0850.500

注:RV-Tei:右心室Tei指数;LV-Tei:左心室Tei指数;与术前比较,aP<0.05

RV-Tei:Tei index of right ventricle;LV-Tei:Tei index of left ventricle;compared with preoperative,aP<0.05

2.3 sIUGR RFA术后保留胎中长期心功能演变

sIUGR大胎术前仅1例有三尖瓣反流,术后24 h即消失,保留胎术后CVPS逐渐升高,与对照组比较,术后1周差异无统计学意义(P>0.05);保留胎术后RV-Tei、LV-Tei逐渐降低,与术前比较,术后1周差异有统计学意义(P<0.01),与对照组比较,RV-Tei术后1周差异无统计学意义(P>0.05),LV-Tei术后1个月差异无统计学意义(P>0.05),结果见表3表4。sIUGR术后1个月心功能完全正常,在术后2个月时孕妇回访较少,故未进行统计。

表3

选择性宫内生长受限射频消融减胎术术后保留胎中长期心血管整体评分演变(分,±s)

Table 3

The alternation of cardiovascular profile score of retained fetus during mid-long term after radio frequency ablation in selective intrauterine growth restricted(score,±s)

表3

选择性宫内生长受限射频消融减胎术术后保留胎中长期心血管整体评分演变(分,±s)

Table 3

The alternation of cardiovascular profile score of retained fetus during mid-long term after radio frequency ablation in selective intrauterine growth restricted(score,±s)

组别例数术前术后24 h术后3 d术后1周术后1个月
对照组810.00±0.0010.00±0.0010.00±0.0010.00±0.0010.00±0.00
保留胎组89.25±0.719.38±0.749.33±0.699.71±0.4510.00±0.00a
t 3.0002.3762.7361.792
P 0.0200.0490.0290.116

注:与术前比较,aP<0.05

Compared with preoperative,aP<0.05

表4

选择性宫内生长受限射频消融减胎术术后保留胎中长期Tei指数演变(±s)

Table 4

The alternation of Tei-index of retained fetus during mid-long term after radio frequency ablation in selective intrauterine growth restricted(±s)

表4

选择性宫内生长受限射频消融减胎术术后保留胎中长期Tei指数演变(±s)

Table 4

The alternation of Tei-index of retained fetus during mid-long term after radio frequency ablation in selective intrauterine growth restricted(±s)

组别例数RV-TeiLV-Tei
术前术后24 h术后3 d术后1周术后1个月术前术后24 h术后3 d术后1周术后1个月
对照组80.33±0.020.33±0.020.33±0.020.35±0.030.35±0.040.48±0.090.31±0.020.32±0.020.36±0.030.36±0.03
保留胎组80.47±0.050.47±0.090.40±0.03a0.38±0.04a0.36±0.01a0.47±0.060.48±0.090.42±0.040.39±0.04a0.36±0.02a
t -6.004-3.867-4.950-1.307-0.611-6.652-5.031-9.374-3.921-0.328
P 0.0010.0060.0020.2320.5610.0000.0020.0000.0060.752

注:RV-Tei:右心室Tei指数;LV-Tei:左心室Tei指数;与术前比较,aP<0.05

RV-Tei:Tei index of right ventricle;LV-Tei:Tei index of left ventricle;compared with preoperative,aP<0.05

3 讨论
3.1 TTTS RFA术后心功能演变

TTTS是MCDA双胎的严重并发症之一,发生早、进展快,未及时治疗宫内病死率极高,本研究中RFA术后宫内引产率降至21.05%,效果显著。减胎对象主要取决于胎儿综合状况,包括胎盘份额、脐带附着、发育水平、心功能状况等,如果受血胎在Quintero Ⅳ期及Ⅳ期以上、心功能明显异常的,同时供血胎发育尚可,可考虑选择减灭受血胎;如果受血胎在Quintero Ⅲ期及Ⅲ期以下、心功能尚可,而供血胎生长发育落后、脐带边缘附着或帆状附着、缺氧缺血明显的,可考虑选择减灭供血胎。本研究中TTTS病例Quintero分期在Ⅲ期以下,均选择减灭供血胎,保留受血胎。

与之前报道类似,本研究中受血胎术前心功能异常明显,存在UV搏动、DV-A波逆流、房室瓣反流、房室瓣单峰等心功能严重受损表现,左右心室频谱Tei指数明显升高,CVPS明显降低,提示受血胎容量超负荷,处于充血性心力衰竭状态。RFA术后24 h即观察到保留胎UV搏动及DV-A波逆流减少、CVPS升高、Tei指数降低,提示脐带阻断后容量负荷减少、心功能改善,间接反映胎儿对容量超负荷敏感。术后3 d UV搏动及DV-A波逆流消失,术后1个月Tei指数、CVPS较术前明显改善,与同孕周正常胎比较差异无统计学意义,胎儿心功能基本恢复正常。本研究观察到术后3 d DV-A波逆流即消失,而胎儿心功能持续至术后1个月始恢复正常,推测除容量超负荷外,长期压力超负荷和/或心肌细胞损伤在TTTS心功能异常中可能扮演重要角色,有报道显示在TTTS中,内皮素及血管紧张素明显升高[15]。是否能够通过胎盘转运血管紧张素受体拮抗剂或内皮素受体阻断剂术前减轻TTTS病情、延缓进展,从而改善预后,或术后促进心功能恢复,还有待进一步研究。术后2个月保留胎仍有1例三尖瓣反流,提示右心室功能恢复较左心室慢,推测可能与胎儿宫内右心系统占优势、右心室承担的联合心排出量较大有关[8]

本研究与Habli等[16]、van Mieghem等[17]报道类似,通过胎儿镜下对TTTS进行激光胎盘血管凝固术,术后不久受血胎心功能开始改善,持续到术后1个月胎儿心功能基本正常,均提示胎盘异常动静脉血管吻合是TTTS的发病机制,使用激光胎盘血管凝固术或RFA,均可有效阻断供血胎向受血胎动静脉分流,从而达到治疗目的。目前认为TTTS受血胎RFA术后心功能短期内恢复主要有以下3个原因:(1)阻断脐带后受血胎心脏容量负荷减少;(2)阻断了从供血胎血液循环中输送过来的内皮素和血管紧张素等血管活性物质,受血胎心脏压力负荷减少;(3)胎儿心肌细胞特殊的自我复制和修复能力[18],胎儿期原始中胚层细胞分化为不同类型的心肌细胞,心肌细胞分化不但表现为细胞数量增多、还表现为心肌肥厚,而出生后成熟的心肌细胞不能分化,仅表现为体积增大(肥厚)。

3.2 sIUGR RFA术后心功能演变

sIUGR也是MCDA双胎的严重并发症之一,发生孕周较TTTS稍晚。sIUGR选择性减胎的指征:(1)孕20周前出现sIUGR,超声监测两胎儿生长差距渐进性增大;(2)体质量差超过50%;(3)小胎生长较实际孕周严重滞后,或生长停滞;(4)小胎羊水过少;(5)多普勒血流频谱异常(脐血流舒张期缺失或倒置、静脉导管A波血流缺失或倒置)等宫内情况恶化的表现[19]。由于胎盘份额小、脐带附着边缘化等因素,小胎已处于缺氧缺血状态,故一般选择减灭sIUGR小胎、保留大胎。

既往报道大胎对小胎的"拯救性供血"会加重大胎心脏负担、出现心功能异常,本研究中亦观察到大胎左、右心室Tei指数升高。与TTTS不同,sIUGR大胎无明显容量超负荷表现,房室瓣单峰、DV-A波逆流、UV搏动等心功能严重受损表现较少,CVPS也较高。本组病例中,术前仅1例有三尖瓣反流,术后24 h即消失,术后1周左右心室Tei指数已降至正常,术后心功能恢复也较TTTS快,术后1个月时CVPS已是满分10分。

3.3 本研究的局限性

本研究中TTTS、sIUGR RFA病例数少,仅为10例和9例,因样本量少不能进行相关性分析,还需大样本量完善该研究,另外存在孕母失访现象,同样需增加样本量减少误差。

4 小结

RFA术后TTTS受血胎和sIUGR大胎心功能均有明显恢复,TTTS受血胎术后1个月心功能基本正常,sIUGR大胎术后1周心功能基本正常。超声监测术前术后胎儿心功能对深入了解复杂性双胎发病机制、选择治疗方案和观察治疗效果有重要临床价值。

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关键词
主题词
单绒毛膜双羊膜囊双胎
射频消融
减胎
心功能
超声心动图