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心血管疾病
儿童大量心包积液病因诊断及超声心动图分析
中华实用儿科临床杂志, 2017,32(13): 978-981. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2017.13.005
摘要
目的

通过对儿童大量心包积液的病因诊断及治疗预后进行回顾性分析,探讨超声心动图检查在儿童大量心包积液诊断及随访中的应用价值。

方法

回顾性分析2010年3月至2016年3月于首都医科大学附属北京儿童医院确诊的68例儿童大量心包积液的病历资料,对其病因、预后、心包积液性质及超声心动图特征进行总结分析。

结果

本组患儿大量心包积液病因诊断率约为97.1%(66/68例),治疗有效率约为71.8%(46/64例),病死率约为7.8%(5/64例),4例失访。发病率由高到低依次为感染性心包积液27例,肿瘤相关心包积液14例,心脏手术及外伤14例,全身系统性疾病6例,淋巴管相关疾病5例及特发性心包积液2例。肿瘤相关心包积液及淋巴管疾病所致大量心包积液的治疗有效率显著低于总有效率,差异均有统计学意义(28.6%比71.8%,χ2=9.092,P=0.003;20.0%比71.8%,χ2=5.059,P=0.018)。35例患儿行心包穿刺或开窗引流,乳糜性心包积液仅见于淋巴管相关疾病。肿瘤相关心包积液均为血性心包积液。超声心动图显示心包腔内的强回声光点对血性心包积液有提示作用(χ2=5.166,P=0.023)。超声心动图探查到心包腔内异常团块回声时需考虑肿瘤或感染所致心包积液。

结论

儿童大量心包积液多有明确病因,超声心动图检查是诊断儿童大量心包积液的首选方法,结合临床表现及超声心动图特点有助于病因分析。

引用本文: 张晓琳, 金兰中, 张鑫, 等.  儿童大量心包积液病因诊断及超声心动图分析 [J]. 中华实用儿科临床杂志,2017,32( 13 ): 978-981. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2017.13.005
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大量心包积液是儿科急症、重症,如未得到及时诊断和治疗,可因心包压塞致患儿死亡,因此,诊断儿童大量心包积液,并进行病因分析及对症治疗对临床具有重要指导意义。本研究回顾性分析68例儿童大量心包积液的病因、治疗预后及超声心动图特点,探讨超声心动图检查在儿童大量心包积液诊断及随访中的应用价值。

1 资料与方法
1.1 一般资料

收集2010年3月至2016年3月于首都医科大学附属北京儿童医院就诊的大量心包积液患儿68例。其中男35例,女33例;年龄30 d~14岁5个月(中位年龄3岁2个月),其中3岁以下婴幼儿占47.1%(32/68例)。患儿均经超声心动图诊断为大量心包积液。其中35例患儿行超声心动图引导下心包穿刺或开窗引流。

1.2 检查方法

采用飞利浦5500、飞利浦IE33超声诊断仪,使用S5-1或S8-3探头,于胸骨旁左心室长轴、心尖四腔心及剑下等多切面进行扫查。经左心室后壁、侧壁、心尖及剑突下右心室前壁外侧均探及大量无回声区,深度均超过20 mm。

1.3 统计学处理

应用SPSS 19.0软件进行统计学分析,对计数资料采用百分率描述,进行χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 儿童大量心包积液的病因及转归
2.1.1 病因构成

68例大量心包积液患儿中,66例患儿病因诊断明确,占97.1%。病因构成依次为:(1)感染性心包积液27例(39.7%),包括病毒感染11例、结核杆菌感染9例和细菌感染7例。(2)肿瘤相关心包积液14例(20.5%),其中原发心脏肿瘤2例,均为恶性生殖细胞瘤;血液系统肿瘤心包转移6例,包括霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、白血病;原始神经外胚层肿瘤5例及肺母细胞瘤1例。(3)先天性心脏病(先心病)术后及心包外伤14例(20.5%),其中房间隔缺损、室间隔缺损、心内膜垫缺损及肺动脉吊带等先心病术后12例,心脏外伤2例。(4)全身系统性疾病6例(8.8%),包括系统性红斑狼疮3例、慢性肾衰竭2例及甲状腺功能减低1例。(5)淋巴管相关疾病5例(7.3%),包括淋巴管畸形、淋巴管心包瘘各2例,淋巴管外伤1例。(6)原因未明的特发性心包积液2例(2.9%)。确诊依据:(1)细菌感染:血液、心包积液细菌培养明确病原,包括肺炎链球菌、草绿色链球菌及金黄色葡萄球菌感染。(2)结核分枝杆菌感染:结核感染T淋巴细胞斑点试验(T-SPOT)阳性。心包积液抗酸染色阳性。胸部增强CT提示纵隔淋巴结液化、坏死;纵隔淋巴结肿大、钙化;肺部间实质浸润等亦对活动性肺结核有提示作用。(3)病毒感染:包括TORCH-IgM、EB病毒抗体、呼吸道病毒抗体、巨细胞病毒抗体、轮状病毒抗体检测。发现大量心包积液病原包括EB病毒感染和巨细胞病毒感染。(4)系统性红斑狼疮:除依据临床表现外,免疫检测抗核抗体(ANA)、抗可溶性抗原抗体(ENA)、抗双链DNA抗体(ds-DNA)、抗Sm抗体均为阳性,补体明显降低。(5)甲状腺功能减低:依据血游离三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)降低,总T3、T4降低,结合临床表现确诊。(6)淋巴管疾病:心包积液乳糜性外观,三酰甘油水平>500 g/L,胆固醇/三酰甘油<1。行淋巴管造影可确诊。(7)肿瘤:依据骨髓穿刺、病理学检查及淋巴结活检可对白血病、淋巴瘤等血液系统肿瘤进行确诊。原始神经外胚层肿瘤依据心包组织或病变组织活检确诊。

2.1.2 治疗及转归

68例患儿中,失访4例,共64例患儿住院接受正规检查及治疗。其中35例进行心包穿刺或心包开窗引流,29例患儿未进行有创检查,仅采用药物治疗原发病及对症支持治疗。其中痊愈29例,好转17例,无效13例,死亡5例。治疗有效率为71.8%,病死率为7.8%。恶性肿瘤及淋巴管相关疾病治疗有效率显著低于总有效率(28.6%比71.8%,χ2=9.092,P=0.003;20.0%比71.8%,χ2=5.059,P=0.018),差异均有统计学意义(均P<0.05)。感染性心包炎、心脏手术及外伤、系统性疾病及特发性心包积液的治疗有效率与平均治疗有效率差异均无统计学意义。本组患儿死亡5例,其中恶性肿瘤2例,病毒感染、结核感染及先心病术后心包压塞各1例。结果见表1

表1

儿童大量心包积液病因诊断及治疗预后[%(例)]

Table 1

The etiology diagnosis and treatment of large amount of pericardial effusion in children[%(n)]

表1

儿童大量心包积液病因诊断及治疗预后[%(例)]

Table 1

The etiology diagnosis and treatment of large amount of pericardial effusion in children[%(n)]

病因例数年龄(≤3岁)有效率病死率
总数及平均值6847.0(32/68)71.8(46/64)7.8(5/64)
感染2733.0(9/27)85.1(23/27)7.4(2/27)
 细菌728.5(2/7)100.0(7/7)0
 结核杆菌11072.0(8/11)3.7(1/27)
 病毒977.0(7/9)88.8(8/9)3.7(1/27)
恶性肿瘤1442.8(6/14)28.6(4/14)14.2(2/14)
血液系统6050.0(3/6)0
原始神经外胚层肿瘤580.0(4/5)20.0(1/5)7.1(1/14)
恶性生殖细胞瘤2100.0(2/2)07.1(1/14)
肺母细胞瘤1000
心脏手术及外伤1478.5(11/14)90.2(10/11)9.0(1/11)
先天性心脏病术后1275.0(9/12)88.8(8/9)a9.1(1/11)
心脏外伤2100.0(2/2)100.0(2/2)0
全身系统性疾病60100.0(5/5) 
 结缔组织疾病30100.0(2/2)b0
 慢性肾衰竭20100.0(2/2)0
 甲状腺功能减低10100.0(1/1)0
淋巴管相关疾病580.0(4/5)20.0(1/5) 
淋巴管畸形、外伤3100.0(3/3)00
淋巴管心包瘘250.0(1/2)50.0(1/2)0
特发性2100.0(2/2)100.0(2/2)0

注:a先天性心脏病术后失访3例;b结缔组织疾病失访1例

a 3 cases suffering from congenital heart disease loss to follow up after operation;b 1 case suffering from systemic lupus erythematosus loss to follow up

2.2 心包穿刺引流及心包开窗情况

35例行心包穿刺引流或心包开窗,引流液性质黄色清亮8例,血性心包积液17例,脓性、乳糜性各5例。黄色清亮的心包积液病因包括病毒感染3例(3/8例,37.5%),心脏术后心包切开综合征5例(5/8例,62.5%)。脓性心包积液均见于感染病例,其中细菌感染3例(3/5例,60.0%),结核杆菌感染2例(2/5例,40.0%)。乳糜性心包积液均见于淋巴管相关疾病(5/5例,100.0%)。血性心包积液多见于感染及肿瘤,其中感染性心包积液8例(8/14例,47.0%),肿瘤5例(5/17例,29.0%),另外还包括心脏外伤及慢性肾衰竭患儿各2例(2/17例,11.7%)。结果见表2

表2

大量心包积液性状与病因对照[例(%)]

Table 2

The comparison between characteristics of pericardial effusion and etiology[n(%)]

表2

大量心包积液性状与病因对照[例(%)]

Table 2

The comparison between characteristics of pericardial effusion and etiology[n(%)]

病因黄色清亮脓性血性乳糜性
感染性3(37.5)5(100.0)8(47.0)
细菌感染03(60.0)
结核感染02(40.0)6(35.3)
病毒感染3(37.5)02(11.7)
肿瘤相关05(29.0)
心脏手术及外伤5(62.5)2(11.7)
心脏手术5(62.5)
心脏外伤2(11.7)
淋巴管相关5(100.0)
慢性肾衰竭2(11.7)
合计85175
2.3 儿童大量心包积液的超声心动图特征性改变
2.3.1 超声心动图共同特征

心包腔内大量无回声区,左心室后壁>20 mm;心尖摆动;舒张期右心房壁、右心室壁塌陷;室间隔随呼吸摆动;下腔静脉内径增宽。

2.3.2 超声心动图特异性表现

(1)心包膜回声粗糙;(2)心包膜增厚;(3)心包回声增强;(4)心包腔内可见纤维素样回声;(5)心包腔内可见强光点回声漂浮;(6)心包腔内可见异常团块回声附着。对35例进行心包穿刺或开窗引流患儿进行心包特异性表现的分析。心包回声粗糙者19例(54.3%),心包膜增厚12例(34.2%),心包回声增强10例(28.5%),心包腔内可探及纤维素样回声10例(28.5%),心包腔内可探及强光点回声7例(20.0%),心包腔异常团块回声3例(8.6%)。其中心包回声粗糙、心包膜增厚、心包回声增强3种表现在不同性质心包积液中均可存在。心包腔内纤维素样回声见于黄色透明、脓性及血性心包积液。心包腔内强光点回声及异常团块回声仅见于脓性及血性心包积液。心包腔内强光点回声对血性心包积液有提示意义(χ2=5.166,P=0.023),见表3

表3

超声心动图提示大量积液患儿心包膜及心包腔的特征性改变[例(%)]

Table 3

The echocardiographic feature of pericardium and pericardial cavity among patients suffering from large amount of pericardial effusion[n(%)]

表3

超声心动图提示大量积液患儿心包膜及心包腔的特征性改变[例(%)]

Table 3

The echocardiographic feature of pericardium and pericardial cavity among patients suffering from large amount of pericardial effusion[n(%)]

穿刺液性状例数心包回声粗糙心包膜增厚心包回声增强心包腔内纤维条索回声心包腔内强光点回声漂浮心包腔异常团块回声
黄色清亮84(50.0)2(25.0)1(12.5)000
脓性54(80.0)4(80.0)2(40.0)4(80.0)1(20.0)2(40.0)
血性177(41.1)5(29.4)3(17.6)5(29.4)6(35.2)1(5.9)
乳糜性54(80.0)1(20.0)4(80.0)1(20.0)00
合计3519(54.3)12(34.2)10(28.5)10(28.5)7(20.0)3(8.6)
3 讨论

大量心包积液是儿童急重症,超声心动图敏感性、特异性高,是临床首选的方法[1,2]。对心包积液进行病因诊断,进而采取有针对性的治疗是临床医师最关注的问题。超声心动图通过超声波在人体中反射、散射时获取反射界面的信号得到图像,因此,不同病因所致的心包积液因其渗出液性质及成分不同可能会出现相对特异的超声心动图表现。结合临床表现及超声特征对患儿进行初步病因分析具有一定的临床意义。

本研究表明,儿童大量心包积液多有明确病因,本组病例中发病率从高到低依次为感染性心包炎、肿瘤相关心包积液、心脏手术及外伤、淋巴管相关疾病等,此外结缔组织疾病、内分泌系统疾病、慢性肾衰竭及特发性心包积液也有发生。黎萍和刘晓燕[3]对128例重庆与四川地区的小儿心包积液进行了临床分析,其发病率前3位依次为肺吸虫性、化脓性及结核性心包积液。其病因组成与本组病例略有差异,考虑到肺吸虫病具有地域特点,本组患儿主要来自北方地区,因此肺吸虫的病例较为罕见。但细菌、结核杆菌等感染性因素仍是我国儿童大量心包积液的主要病因。近年来,儿童肿瘤的发病率持续上升,淋巴瘤、白血病、原始神经外胚层肿瘤、神母细胞瘤、肺母细胞瘤等各种病因均可累及心包,出现大量心包积液,部分患儿甚至以大量心包积液为首发症状就诊,因此,对于此类病因需给予充分的重视,以降低漏诊、误诊率[4,5]

本组乳糜性心包积液5例,除1例由于颈部淋巴瘤手术损伤胸导管所致,余4例均为原发性乳糜性心包积液。2013年于雪等[6]检索了近55年国内外报道的特发性乳糜性心包积液,共检出89例,其中3岁以下婴幼儿11例,说明此病在婴幼儿发病并非罕见。既往认为胸导管与心包腔内存在异常交通、瓣膜功能受损以及胸导管堵塞或发育不良引起压力增高导致乳糜反流是本病可能的病因[7,8]。因为乳糜液脂肪含量高,较血液具有更好的透光性,所以心脏超声检查时心包腔内的脏层心包显示更清晰,体现为超声描述的心包回声增强。淋巴液中蛋白含量较高,可出现因纤维蛋白沉积形成的纤维条索样回声。但超声表现对本病诊断仅有指导作用,缺乏特异性。需要进行心包穿刺,当穿刺液符合上述诊断标准时,需进一步行淋巴管造影明确胸导管与心包腔之间的联系,为手术治疗提供依据。

本组病例中存在一罕见病例(化脓性心包炎患儿中的1例),为食管异物导致食管穿孔、形成食管心包瘘,由于食物残渣进入继发局部感染,导致化脓性心包炎。心脏超声提示心包粗糙增厚、可见大量纤维素沉积形成团块样改变。对该患儿进行心包穿刺,为脓性心包积液,心包积液常规检查提示大量中性粒细胞。在既往病例报道中,亦有关于食管憩室穿孔并发感染性心包炎的病例,其发生机制与该患儿相似[9]

此外,甲状腺功能减低也是儿童大量心包积液的病因之一,并发心包积液的概率为9%~33%。甲状腺功能减低继发的心包积液形成缓慢,通常不会导致心包压塞。慢性肾衰竭患儿出现大量心包积液并非少见,透析前后均可发生,因患儿肾衰竭时血小板功能减低导致出血可呈现血性心包积液,纤溶活性降低可造成心包积液内纤维蛋白及纤维蛋白原含量增加导致纤维素回声聚集,故超声心动图可于心包腔内探及纤维素回声附着。

对于强回声光点的产生原因分析,心包腔内细密强光点回声可能为纤维素、血小板颗粒凝集所致,因聚集物声阻抗增大,形成强烈超声反射而出现强回声光点。也有学者认为,红细胞破坏产生微小气泡也可出现类似表现。综上所述,作者认为超声提示的强光点回声可能是病程中一过性存在的超声现象,提示血性心包积液可能性较大。但因病例数量有限,其具体病因及产生机制仍需进一步探讨。

心包切开综合征也是导致小儿大量心包积液病因之一,可导致心脏术后心包压塞而致患儿死亡[10]。最新研究表明,心包积液中抗心肌抗体增高与术后大量心包积液的发生及反复密切相关[11,12]

综上所述,多种病因可造成儿童大量心包积液,积液性质取决于病因及病理改变,超声心动图的声学特征在一定程度上有助于积液性质的判断,结合患儿病史、临床表现、实验室检查、影像学手段[13,14],做出快速的诊断,针对病因进行治疗可以有效地提高大量心包积液患儿的确诊率及治疗有效率[15]

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关键词
主题词
儿童
大量心包积液
超声心动图
病因