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心血管疾病
儿童经皮封堵肌部室间隔缺损的中期疗效评价
中华实用儿科临床杂志, 2017,32(13): 974-977. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2017.13.004
摘要
目的

评价经皮封堵肌部室间隔缺损(MVSD)的安全性及有效性。

方法

选取2011年10月至2016年7月在广东省人民医院术前诊断为MVSD的51例患儿为研究对象。其中男32例,女19例;年龄(5.12±3.52)岁(1~16岁);体质量(20.19±10.55) kg。术前经胸超声心动图(TTE)测量MVSD直径为(4.82±2.51)mm,10例患儿为多发缺损。根据MVSD的大小、位置、形态选择封堵器及输送系统,封堵术前及封堵后即刻行经胸TTE及左心室(LV)造影评价封堵效果。术后24 h、1个月、3个月、6个月和12个月,以后每年1次门诊随访并复查心电图和TTE。

结果

8例心导管检查提示无血流动力学意义中止介入治疗,1例术中沿轨道输送长鞘管时出现心跳骤停中止操作,抢救成功后择期行外科手术,其余42例均介入治疗成功,成功率为97.6%,手术时间(90.68±36.42) min,X线曝光时间(18.67±10.89) min。随诊时间平均(13.82±13.84)个月(1~48个月),4例术中存在少量残余分流,术后6个月发现2例轻度三尖瓣反流和1例轻度主动脉反流者,均无需再次干预。

结论

儿童经皮肌部室间隔缺损封堵术安全、有效,并发症发生率低,中期随访疗效满意。

引用本文: 伍洋子, 谢育梅, 钱明阳, 等.  儿童经皮封堵肌部室间隔缺损的中期疗效评价 [J]. 中华实用儿科临床杂志,2017,32( 13 ): 974-977. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2017.13.004
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室间隔缺损(ventricular septal defect,VSD)是最常见的先天性心脏病,膜周部室间隔缺损(perimembraneous ventricular septal defect,PVSD)约占VSD的70%,肌部室间隔缺损(muscular ventricular septal defect,MVSD)约占VSD的15%,独立的MVSD在新生儿中的发生率为1.5/1 000~2.5/1 000[1,2],MVSD虽然有自愈趋势[3],但经临床观察,缺损随年龄增长无缩小趋势,且合并有明显的左向右分流及左心系统扩大的MVSD仍建议在适当的时机进行治疗。由于解剖位置的特殊性,肌部室间隔腱索纤维组织丰富,尤其位置较低、靠近心尖部,外科手术修补时对心室肌损伤较大且容易有残余分流[4]。经皮VSD封堵的尝试开始于1988年[5],直到Amplatzer封堵器问世,经导管介入治疗VSD取得快速发展。近年来随着封堵器的改良、国产化及器械的日益成熟,VSD介入治疗在我国得以迅速发展,MVSD封堵不容易引起高度房室传导阻滞等严重并发症,较为适合经导管介入治疗[6]。国内外相继有过报道[7,8,9,10],但国内MVSD报道仍较少,尤其是样本量较大的儿科病例更少。现将广东省人民医院近5年内完成的MVSD封堵治疗情况及其中期随访结果进行总结,现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料

以2011年10月至2016年7月在广东省人民医院术前诊断为MVSD的51例患儿为研究对象。男32例,女19例;年龄(5.12±3.52)岁(1~16岁);体质量(20.19±10.55) kg(10~56 kg)。所有患儿术前经询问病史、体格检查、胸部X线片、心电图及经胸超声心动图(TTE)检查确诊为MVSD。TTE测量MVSD直径为(4.82±2.51) mm,均为左向右分流。所有患儿术前TTE均提示左心系统增大,10例为多发缺损,其中并卵圆孔未闭(PFO)4例,并房间隔缺损(ASD)3例,并动脉导管未闭(PDA)3例,符合适应证[11]者均同期行ASD及PDA介入治疗。术前心电图均为窦性心律,不完全性右束支传导阻滞5例,完全性右束支传导阻滞3例,左前分支阻滞者2例,余均为正常。X线胸片示所有患儿均为肺血增多,并心脏轻度增大18例,余均无增大。本研究患儿监护人均知情同意,并获医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法
1.2.1 麻醉

手术在X线及TTE监护下进行操作,12岁以下患儿选择静脉复合麻醉,12岁以上能耐受局部麻醉者根据患儿及其监护人意愿,选择局部浸润麻醉或静脉复合麻醉。

1.2.2 介入材料

根据MVSD的大小、位置、形态选择封堵器及输送系统,其中1例为北京华医圣杰科技有限公司生产,2例为美国AGA公司生产,其余均为深圳先健公司生产,采用肌部型VSD封堵器。

1.2.3 手术方法

分别穿刺股动脉、股静脉(或颈内静脉),置5 F、6 F动脉鞘,血管穿刺后肝素化100 U/kg,首先行左右心导管检查,常规于右心房、肺动脉及主动脉测量压力,并抽取上述部位血标本计算肺/体循环血量比值(Qp/Qs)。经股动脉送入5 F猪尾导管至左心室,左前斜位60°~75°、头位20°行左心室造影,根据左、右心导管检查左心室造影及升主动脉造影,显示VSD部位、形态和大小,观察有无主动脉窦脱垂及主动脉瓣反流,于心室舒张期测量缺损最大直径,并据此选择封堵器。随后建立轨道,MVSD在心室间隔中部或近流入部,建立股静脉-MVSD-股静脉轨道,对于心尖部MVSD,选择股动脉-MVSD-颈内静脉途径。本组病例中41例穿刺点为股动脉和股静脉,10例穿刺点为股动脉和颈内静脉。VSD介入封堵过程根据VSD造影形态及部位,选用右冠状动脉造影导管或剪切塑形猪尾巴导管作为指引导管,将直径0.032英寸,长度260 cm超滑导丝沿左心室经VSD送至肺动脉或上腔静脉,如VSD窦道迂曲,建立轨道困难时可使用0.014英寸,长度190 cm的冠状动脉导丝先通过缺损,然后再交换超滑导丝,并保留交换导丝。使用圈套器,套住导丝,由股静脉(或颈内静脉)拉出体外,建立轨道,选择合适的封堵器进行堵闭。重复左心室和主动脉瓣上造影,检查有无残余分流、主动脉瓣是否有反流;TTE检查心室水平有无残余分流、主动脉瓣和三尖瓣功能状态、右心室流出道有无狭窄、心包积液等;心电图监测传导系统是否有传导阻滞、室型心动过速、ST段抬高等心电异常,确定封堵效果后释放封堵器。穿刺处压迫止血、包扎。术后4 h及术后12 h皮下注射低分子肝素钠0.01 mL/kg,术后口服阿司匹林3~5 mg/(kg·d),阿司匹林不耐受者予氯吡格雷1 mg/(kg·d),维持6个月,出院前常规复查TTE、心电图及胸片,术后返院门诊复诊,复查心电图及TTE。

1.3 随访评价指标

术后即刻、24 h复查TEE和12导联心电图,并于术后1、3、6个月及每年返院于门诊复查上述项目。术中或术后早期有心律失常者另行动态心电图检查。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件进行处理,计量资料以±s表示,2组间比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组确诊51例MVSD患儿,封堵前右心导管提示Qp/Qs比值为1.55±0.48,住院天数为(6.81±3.92) d。封堵均在TTE(图1)监测下进行,TTE测量MVSD缺损直径为(4.82±2.51) mm,10例为多发缺损,选择5~18 mm封堵器及5-10 F输送长鞘成功封堵。其中3例ASD,使用先健公司Heart™ASD堵闭器同期介入治疗。3例PDA分别使用美国Cook公司弹簧圈、先健公司Heart™PDA封堵器同期介入治疗(图2),4例PFO未予封堵。手术时间(90.68±36.42) min,X线曝光时间(18.67±10.89) min。除未行封堵的8例及未成功封堵的1例外,在成功封堵的42例病例的操作过程中交换导丝输送封堵器5例,未保留导丝输送封堵器37例,前者手术时间和X线曝光时间分别为(95.00±34.09) min、(14.40±6.26) min,后者分别为(90.13±37.09) min、(19.22±11.28) min,两者手术时间和X线曝光时间比较差异均无统计学意义(t=0.493、-0.858,均P>0.05)。

图1
患儿,男,3岁,体质量14 kg,术前及术后经胸超声心动图
Figure 1

Three-year old boy,weight 14 kg,the transthoracic echocardiography of before and after operation

注:A:介入前左心室长轴切面显示肌部室间隔缺损(3.8 mm);B:介入后五腔心切面可见肌部室间隔缺损封堵器(8 mm),无残余分流

A:left ventricular long axis view of the muscular ventricular septal defect before interventional therapy (3.8 mm);B:muscular ventricular septal defect before closure occluder was found in the five-chamber view after interventional therapy(8 mm),and there was no residual shunt

图1
患儿,男,3岁,体质量14 kg,术前及术后经胸超声心动图
Figure 1

Three-year old boy,weight 14 kg,the transthoracic echocardiography of before and after operation

图2
患儿,男,4岁,13 kg,术前心脏彩超示肌部室间隔缺损,动脉导管未闭,轻度三尖瓣反流,右位主动脉弓,永存左上腔静脉。置入6 mm肌部室缺封堵器,同期行动脉导管未闭堵闭,置入第2代动脉导管未闭封堵器(ADOⅡ,美国AGA公司)
Figure 2

Four-year old boy,weight 13 kg,trans-thorax ultrasonic echocardiogram showed muscular ventricular septal defect,patent ductus arteriosus,mild tricuspid regurgitation,right aortic arch,persistent left superior vena before operation.Six mm muscular defect occluders were placed and Amplatzer duct occluder-Ⅱ(ADOⅡ,AGA Medical Corporation) was used for patent ductus arteriosus occlusion at the same time

注:A:建立轨道;B:释放堵闭器;C:左心室造影检验堵闭器位置好且无残余分流;D:完成封堵

A:established the circuit;B:released the device;C:left ventricle angiography showed good device position and no residual shunt;D:completed closure

图2
患儿,男,4岁,13 kg,术前心脏彩超示肌部室间隔缺损,动脉导管未闭,轻度三尖瓣反流,右位主动脉弓,永存左上腔静脉。置入6 mm肌部室缺封堵器,同期行动脉导管未闭堵闭,置入第2代动脉导管未闭封堵器(ADOⅡ,美国AGA公司)
Figure 2

Four-year old boy,weight 13 kg,trans-thorax ultrasonic echocardiogram showed muscular ventricular septal defect,patent ductus arteriosus,mild tricuspid regurgitation,right aortic arch,persistent left superior vena before operation.Six mm muscular defect occluders were placed and Amplatzer duct occluder-Ⅱ(ADOⅡ,AGA Medical Corporation) was used for patent ductus arteriosus occlusion at the same time

术后平均随诊时间(13.82±13.84)个月,30例完成3个月随访,27例完成6个月随访,20例完成1年随访。本组患儿年龄最小1岁,3岁以下成功封堵18例。心导管检查提示8例Qp/Qs<1.3,结合造影提示分流量小,未行干预。1例在沿轨道输送7 F长鞘管时,突然心跳骤停,血氧饱和度下降,自主呼吸消失,立即予以抢救,抢救成功后择期行外科手术。其余42例病例均封堵成功,技术成功率达97.6%。术中即时TTE监测提示封堵成功,4例存在少量残余分流,术后24 h TTE提示9例存在微量残余分流,其中多发缺损者7例,单一缺损者2例。4例存在轻度三尖瓣反流,随访至6个月时仅2例合并轻度三尖瓣反流。1例术后6个月新出现轻度主动脉反流,随诊至术后1年时反流程度无明显变化。无腱索损伤、右心室流出道狭窄及死亡病例。5例心电图在术后第1天出现左前分支阻滞,均予甲泼尼龙2 mg/kg静脉滴注3 d及辅酶Q10营养心肌1个月治疗,其中3例在1年时恢复为正常心电图,无Ⅲ度房室传导阻滞及完全性左束支阻滞等严重心律失常。

3 讨论

由于解剖位置结构的特殊性,外科手术的难度较大,心尖部缺损残余分流发生率[12,13]相对较高。MVSD是较好的经皮介入治疗适应证,可减轻外科手术对心室结构的损伤。另外介入治疗还包括微创、有效、减少术后疼痛不适、不需体外循环和缩短住院时间[14]、减轻患者及家属的心理负担等优势,随着封堵器材的改进,VSD介入治疗目前已在临床推广使用,但仍应严格掌握适应证。本组8例术中Qp/Qs<1.3,提示分流量小,未行封堵;1例因输送长鞘管过程中出现心跳骤停未行封堵。其余42例均介入治疗成功,介入成功率达到97.6%。

经皮介入封堵MVSD,尤其是多发MVSD,受输送系统及输送路径的限制,石继军等[15]在2013年已提出由于缺损部位靠近心尖部,建立输送轨道时输送长鞘的张力较大,易损伤三尖瓣的腱索,导致三尖瓣反流,目前尚无有效的预防措施,操作应谨慎,这可能也是今后器械改进的方向之一。对于心尖部的肌部缺损,由于肌小梁丰富,缺损形成窦道较长且较迂曲,在收缩期窦道更为狭长,建立输送轨道较PVSD更困难,此时可选择直径更细的0.014英寸冠状动脉导丝先通过缺损,然后再交换超滑导丝建立轨道,输送长鞘和封堵器时保留交换导丝,可避免反复建立轨道,缩短操作时间,提高手术成功率,由于对手术操作方法的改进,提高了安全性,扩大了适应证范围[11]。本组患儿年龄最小1岁,3岁以下成功封堵18例,体质量最低10 kg。由于MVSD远离传导束,未出现高度房室传导阻滞,但仍应进行规范长期的随访。由于保留导丝在本组数据中例数少(5例),使得本组数据不具有代表性,应在今后研究中继续总结和完善。

综上,经皮介入治疗MVSD的疗效确切,成功率高,并发症发生率低,中期疗效满意,但适应证的掌握及术者的临床经验对于手术的成功也非常重要。可成为重要的可以代替外科手术的方法,但仍需长期随访进一步评估。

参考文献
[1]
NewmanTB.Etiology of ventricular septal defects: an epidemiologic approach[J]. Pediatrics, 1985, 76(5): 741-749.
[2]
刘夏张建卿王庆志三维重建及快速成型技术在小儿室间隔缺损修补术中的临床应用[J].新乡医学院学报2016, 33(5):418-420.DOI:10.7683/xxyxyxb.2016.05.020.
LiuX, ZhangJQ, WangQZ.Clinical application of three dimensional reconstruction and rapid surgery prototyping in the repair of children with ventricular septal defect[J]. J Xinxiang Med Univ, 2016, 33(5): 418-420.DOI: 10.7683/xxyxyxb.2016.05.020.
[3]
CantinottiM, AssantaN, MurziB, et al.Controversies in the definition and management of insignificant left-to-right shunts [J]. Heart, 2014, 100(3): 200-205.DOI: 10.1136/heartjnl-2013-304372.
[4]
CintezEE, ButeraG. Complex ventricular septal defects.Update on percutaneous closure[J]. Rom J Morphol Embryol, 2016, 57(4): 1195-1205.
[5]
LockJE, BlockPC, MckayRG, et al.Transcatheter closure of ventricular septal defects[J]. Circulation, 1988, 78(2): 361-368.DOI: 10.1161/01.CIR.78.2.361
[6]
FeltesTF, BachaE, BeekmanRH, et al.Indications for cardiac cathete-rization and intervention in pediatric cardiac disease: a scientific statement from the American Heart Association[J]. Circulation, 2011, 123(22): 2607-2652.DOI: 10.1161/CIR.0b013e31821b1f10.
[7]
PolatTB, TürkmenE. Transcatheter closure of ventricular septal defects using the Amplatzer Duct Occluder II device: a single-center experience[J]. Postepy Kardiol Interwencyjnej, 2016, 12(4): 340-347.DOI: 10.5114/aic.2016.63635.
[8]
KangSL, TometzkiA, CaputoM, et al.Longer-term outcome of perventricular device closure of muscular ventricular septal defects in children[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2015, 85(6): 998-1005.DOI: 10.1002/ccd.25821.
[9]
GaoZ, WuQ, ZhaoT, et al.A minimally invasive technique for occluding large muscular ventricular septal defects in infants [J]. Cardiology, 2014, 127(3): 196-202.DOI: 10.1159/000356429.
[10]
ZartnerP, ChristiansC, StelterJC, et al.Transvascular closure of single and multiple muscular ventricular septal defects in neonates and infants <20 kg[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2014, 83(4): 564-570.DOI: 10.1002/ccd.25177.
[11]
中国医师协会儿科医师分会先天性心脏病专家委员会中华医学会儿科学分会心血管学组《中华儿科杂志》编辑委员会儿童常见先天性心脏病介入治疗专家共识[J].中华儿科杂志201553(1):17-24.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2015.01.004.
Congenital Heart Disease Committee, Chinese Pediatric Physicians Association, Chinese Medical Doctor Association;Subspecialty Group of Cardiology, the Society of Pediatrics, Chinese Medical Association;Editorial Board, Chinese Journal of Pediatrics.Expert consensus for the interventional treatment of pediatric congenital heart disease[J]. Chin J Pediatr, 2015, 53(1): 17-24.DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2015.01.004.
[12]
TalwarS, BhojeA, AiranB. A simple technique for closing multiple muscular and apical ventricular septal defects[J]. J Card Surg, 2015, 30(9): 731-734.DOI: 10.1111/jocs.12590.
[13]
SauravA, KaushikM, Mahesh AllaV, et al.Comparison of percutaneous device closure versus surgical closure of peri-membranous ventricular septal defects: a systematic review and meta-analysis[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2015, 86(6): 1048-1056.DOI: 10.1002/ccd.26097.
[14]
ShangXK, ZhongL, LuR, et al.Comparison of outcomes of transcatheter and surgical procedure in perimembranous ventricular septal defect patients with tricuspid regurgitation[J]. Ann Acad Med Singapore, 2016, 45(7): 322-325.
[15]
石继军张智伟钱明阳导管介入或镶嵌治疗心尖部肌部室间隔缺损[J].岭南心血管病杂志201319(2):154-156.DOI:10.3969/j.issn.1007-9688.2013.02.010.
ShiJJ, ZhangZW, QianMY, et al.Apical muscular ventricular septal defects treated by transcatheter intervention or hybrid procedure[J]. South China J Cardiovasc Dis, 2013, 19(2): 154-156.DOI: 10.3969/j.issn.1007-9688.2013.02.010.
 
 
关键词
主题词
先天性心脏病
肌部室间隔缺损
经导管介入封堵
随访研究